Risico op doseringsfouten door nieuw Nulojix product op de markt

Het productieproces van Belatacept (Nulojix) is veranderd. Voor het nieuwe product is de dosering anders dan voor het oude product. Als je de producten per ongeluk verwisselt, geeft dat medicatiefouten. Het CBG adviseert zorgverleners om alert te zijn bij gebruik van Nulojix. Het advies is om de instructie in de meegeleverde papieren bijsluiter te gebruiken om per product de juiste dosis uit te rekenen.

Belatacept is een medicijn voor volwassen patiënten met een niertransplantatie. De patiënt krijgt het medicijn via een infuus, samen met corticosteroïden en een mycofenolzuur.

Belatacept wordt vanaf nu op een andere manier geproduceerd. Het nieuwe product verdwijnt sneller uit het lichaam dan het oude. Daarom is van het nieuwe product een hogere dosering nodig: de onderhoudsdosis gaat van 5 mg/kg naar 6 mg/kg. De eerste maanden zullen het oude en het nieuwe product tijdelijk allebei op de markt zijn. Als de producten per ongeluk worden verwisseld, geeft dat doseringsfouten. Het nieuwe product is te herkennen aan een gele verpakking. 

Advies aan artsen

  • Wees alert op de nieuwe gele verpakking van Nulojix (belatacept).
  • Controleer de dosering van Nulojix voor het toedienen van het product.
  • Gebruik de instructie in de meegeleverde papieren bijsluiter van het product om de juiste dosis uit te rekenen voor het gewicht van de patiënt.

Brief met risico-informatie

De firma Bristol Myers Squibb (BMS) heeft over dit onderwerp een brief verstuurd, een zogenoemde Direct Healthcare Professional Communication (DHPC). De brief met deze belangrijke risico-informatie is in overleg met het CBG en de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) gestuurd naar nefrologen en ziekenhuisapotheker (alle genoemde zorgverleners ook in opleiding).

Het signaleren en analyseren van bijwerkingen gedurende de gehele levenscyclus van een geneesmiddel noemen we geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie. Dit is een kerntaak van het CBG. In geval van urgente en/of belangrijke veiligheidsissues worden medische beroepsbeoefenaren door middel van een DHPC op de hoogte gebracht.