AV-afleverstatus

De AV-afleverstatus wordt alleen aan geneesmiddelen toegekend die een relatief zeer laag potentieel risico hebben. Het CBG besluit tot indeling van een geneesmiddel in de AV-categorie indien dit naar zijn oordeel uit een oogpunt van veilig gebruik verantwoord is, gelet op de werkzame stof, de dosering en de verpakkingsgrootte.

Bij deze geneesmiddelen ontbreekt vanwege het geringe risico de noodzaak van advies door een drogist of apotheker. Het CBG is terughoudend met het toekennen van de AV-afleverstatus. Of een geneesmiddel in aanmerking komt voor de AV-afleverstatus wordt momenteel uitsluitend beoordeeld nadat een vergunninghouder hiertoe een verzoek heeft ingediend.

Op grond van artikel 4.2 Regeling Geneesmiddelenwet besluit het CBG tot indeling van een geneesmiddel als AV-geneesmiddel als:

  1. met de werkzame stof van het geneesmiddel in de Gemeenschap of in de Verenigde Staten van Amerika ten minste vijf jaren ervaring is opgedaan als werkzame stof van een geneesmiddel dat zonder recept verkrijgbaar is
  2. bij het gebruik van het geneesmiddel het risico op schade verwaarloosbaar is
  3. er geen aanwijzingen zijn voor abnormaal gebruik
  4. het aantal eenheden per verpakking relatief gering is
  5. de verpakking en de bijsluiter waarschuwen voor mogelijk risicovolle situaties.

Sinds 9 december 2011 is een zesde criterium toegevoegd:

  • de beschikbaarheid van mondeling advies van een drogist of apotheker niet noodzakelijk is.

De 6 criteria worden door het CBG niet afzonderlijk maar in onderlinge samenhang tegen de achtergrond van het gebruik van en de ervaringen met het middel bezien. Bij een relatief zeer laag risico, wordt het risico bij gebruik van het geneesmiddel verwaarloosbaar geacht (criterium b). Ook voor dit criterium geldt dat het wordt bezien in samenhang met de andere criteria, en tegen de achtergrond van het gebruik van het middel. De hele maatschappelijke context van de ervaring met en de kennis over het middel is van belang voor de vraag of het risico op schade verwaarloosbaar is en daarbij worden ook de effecten van een brede en gemakkelijke verkrijgbaarheid op zich betrokken (rekening houdend met de effecten van de schaal waarop en de intensiteit waarmee het middel wordt gebruikt). Zo kan een geneesmiddel met een stof die op zich niet ongevaarlijk is, acceptabel zijn voor de AV-categorie wanneer het maatschappelijk gebruik dusdanig is dat het praktisch risico op schade verwaarloosbaar is. Het risico wordt niet alleen bepaald door de werkzame stof, maar ook door factoren als de dosering, verpakkingsgrootte, additionele informatie en aan wie het wordt aangeboden. Een goed voorbeeld daarvan is de afweging die gemaakt is bij paracetamol.

Verpakkingsgrootte

Om in aanmerking te komen voor AV-afleverstatus kan het noodzakelijk zijn dat de verpakkingsgrootte in de AV categorie beperkt wordt ten opzichte van de UAD verpakkingen. Redenen om dit te doen kunnen zijn:

  • indien er een inherent risico is van de werkzame stof of hulpstof bij langdurig gebruik (bijvoorbeeld jodium en ibuprofen);
  • indien er een risico bestaat dat een dreigend (acuut) onderliggend ziektebeeld niet op tijd herkend wordt (bijvoorbeeld loperamide en ambroxol).

De mate van beperking is dan afhankelijk van het risico en zal per geval gemotiveerd worden om er voor te zorgen dat voldaan wordt aan het criterium dat bij het gebruik van het geneesmiddel het risico op schade verwaarloosbaar is.

Algemene principes

Bij geneesmiddelen dient een onderscheid gemaakt te worden tussen het middel en het gebruik. Het CBG registreert een geneesmiddel indien dit middel een positieve balans heeft in werking en schadelijkheid en relatief veilig kan worden gebruikt. Door ondersteuning van zorgvuldig gebruik, op basis van goede informatie, wordt ernaar gestreefd mogelijke risico's voor patiënten te vermijden.

Daarnaast geldt volgens het CBG steeds ook de eigen verantwoordelijkheid van een gebruiker. Het omgaan met risico's van zelfzorggeneesmiddelen is voor gebruikers niet anders dan het omgaan met risico's van andere activiteiten of producten, zoals bestrijdingsmiddelen of schoonmaakmiddelen. Elke gebruiker is er dan ook uiteindelijk zelf verantwoordelijk voor dat hij het middel daadwerkelijk gebruikt volgens de instructies in de bijsluiter.

Te allen tijde geldt dat patiënten kunnen besluiten een zelfzorggeneesmiddel via een apotheek of vertrouwde drogist te betrekken vanwege bijvoorbeeld individuele additionele risico's. Hierbij is het van belang dat een individuele gebruiker op basis van criteria en informatie bij de aanschaf van het geneesmiddel een inschatting kan maken. Dit kan worden gerealiseerd door middel van extra informatie op de verpakking en in de bijsluiter, die in de verpakking aanwezig is. Het CBG is verder van mening dat verpakkingsgrootte en doseersterkte aanknopingspunten bieden om het potentiële risico van oneigenlijk gebruik van zelfzorggeneesmiddelen nog verder te beperken wanneer deze geneesmiddelen ook buiten de apotheek en drogisterij verkrijgbaar zijn. De mogelijkheid van oneigenlijk gebruik wordt dan immers fysiek beperkt. Een beperking van de dosering en verpakkings­grootte draagt weliswaar bij aan een beperking van het oneigenlijk gebruik, maar biedt hiervoor volgens het CBG geen garantie (iemand kan bijvoorbeeld meerdere verpakkingen tegelijk of kort na elkaar kopen) en kan daarom niet in de plaats komen van informatie in de bijsluiter en op de verpakking, maar hooguit als aanvulling daarop dienen.

Het antwoord op de vraag of bij een bepaald geneesmiddel sprake is van een verwaarloosbaar risico, kan niet worden gevonden in (inter-)nationaal erkende of vastgestelde afkappunten of rekenmodellen waaruit een “verwaarloosbaarheid” kan worden afgeleid, maar is de resultante van een brede afweging, waarbij tal van factoren moeten worden betrokken die in hun onderlinge samenhang moeten worden bezien. Deze variëren van de samenhang met de andere criteria en de ervaring met en de kennis over het middel, tot de omstandigheden waaronder en aan wie het geneesmiddel wordt aangeboden. Van belang daarbij is de balans tussen voordelen (per indicatie) en nadelen (ongewenste bijwerkingen) en of risico’s kunnen worden geminimaliseerd en zo ja op welke wijze. In dat verband is tevens relevant dat het CBG voor alle zelfzorggeneesmiddelen in elk geval een waarschuwing laat opnemen in de bijsluiter dat het product niet langer dan maximaal 14 dagen (in bepaalde gevallen ook korter) mag worden gebruikt zonder dat een arts wordt geraadpleegd. Het CBG zal derhalve voor elke stof de potentiële risico’s moeten afwegen om te bepalen of het risico verwaarloosbaar is. Op grond van alle relevante aspecten wordt een risicoprofiel van het geneesmiddel en zijn toegestane indicaties vastgesteld. Bij een relatief zeer laag potentieel risico wordt het risico verwaarloosbaar in de zin van art. 4.2 Regeling Geneesmiddelenwet onder b geacht.

Vaststellen risicoprofiel

Bij het vaststellen van een risicoprofiel en of een geneesmiddel aan de gestelde criteria voldoet, wordt bij de beoordeling de Samenvatting van productkenmerken (SmPC) als uitgangsdocument gebruikt omdat dit een samenvatting is van alle gegevens die in het registratiedossier zijn opgenomen en daarin de laatste stand van de wetenschap wordt weergegeven. Naast de SmPC worden alle andere specifieke bronnen die het CBG ter beschikking staan geraadpleegd zoals bijvoorbeeld recente publicaties, de Lareb databank, EudraVigilance (Europese databank), etc.

In de SmPC bevatten met name de rubrieken 4.1 t/m 4.9 de belangrijkste informatie voor een goed gebruik: 4.1 indicaties; 4.2 dosering en wijze van gebruik; 4.3 contra-indicaties; 4.4 waarschuwingen en voorzorgen (voor specifieke patiëntengroepen); 4.5 interacties; 4.6 zwangerschap en borstvoeding; 4.7 invloed op de rijvaardigheid; 4.8 bijwerkingen; 4.9 overdosering. De informatie in de patiëntenbijsluiter is rechtstreeks afgeleid van de SmPC en bevat daarom alle voor de patiënt noodzakelijke informatie voor een goed en verantwoord gebruik. Iedere geneesmiddelverpakking bevat een bijsluiter en deze informatie is dus beschikbaar voor de gebruiker. Eventuele risico’s en hoe de schade ten gevolge van deze risico’s is te voorkomen en te beperken staan hierin duidelijk beschreven (bijvoorbeeld van een ernstige nierfunctiestoornis is een gebruiker in het algemeen op de hoogte).

Beslisschema voor risicobeoordeling

Aan de hand van een beslisschema worden de belangrijkste elementen ten aanzien van risico’s beoordeeld. Hierbij wordt telkens bepaald of tussenkomst van een arts, dan wel medicatiebewaking nodig is en of er extra mondelinge toelichting nodig is voor een verantwoord gebruik. Hierbij wordt dan gekeken naar goed en veilig gebruik, naar oneigenlijk gebruik (frequentie en ernst van de gevolgen). Bij contra-indicaties en waarschuwingen wordt bijvoorbeeld beoordeeld of deze te herkennen zijn en of er vanuit gegaan mag worden dat een gebruiker weet dat hij een bepaalde aandoening heeft waarbij het gebruik van het geneesmiddel gecontra-indiceerd is of waarvoor de waarschuwing geldt. Beoordeeld wordt welke interacties kunnen optreden in welke frequentie en met welke ernst en hoe deze eventueel te voorkomen zijn. Ook interacties die kunnen optreden met een UR-geneesmiddel worden daarbij betrokken. Tevens wordt beoordeeld of er bijzondere gebruikersgroepen zijn en wat de mogelijke risico’s zijn zoals bijv. kinderen en zwangeren.

Ook een mogelijke invloed op de rijvaardigheid wordt afgewogen en daarbij wordt onder andere gekeken wat de diverse classificatiesystemen aangeven over de effecten van de werkzame stof op het reactievermogen en de invloed op de rijvaardigheid. Voorbeelden van werkzame stoffen waarbij de afweging op met name dit punt een rol heeft gespeeld zijn de antihistaminica (loratadine en ceterizine) en de middelen tegen reisziekte (cyclizine en cinnarizine).

Voorts wordt natuurlijk veel aandacht besteed aan het mogelijk optreden van bijwerkingen met welke ernst en in welke frequentie.

Bij de afweging of een product de AV-status kan hebben speelt een belangrijke rol of de (zeldzame) bijwerking reversibel is. In zijn algemeenheid zal het optreden van bijwerkingen waarbij permanente ernstige schade optreedt bij normaal gebruik niet verenigbaar zijn met de AV-afleverstatus. Bij de bepaling van de afleverstatus dient ook de frequentie van de bijwerking te worden betrokken. Een bijwerking die ernstig is maar zeer sporadisch voorkomt kan toch verenigbaar zijn met de AV status. Bepalend hierbij is of de aard van de afleverstatus UR/UA/UAD of AV) het optreden van de zeldzame bijwerking kan voorkomen. Zo is het optreden van zeer zeldzame onvoorspelbare maar soms ernstige, meestal immunologische/allergische bijwerkingen (bijvoorbeeld Stevens Johnson syndroom, bronchospasmen, etc.), niet te vermijden. Pas bij het optreden van een dergelijke bijwerking komt de patiënt bij de arts terecht. Deze bijwerkingen treden op los van op welke wijze de patiënt het middel heeft verkregen (UR/UA/UAD of AV). Hierbij draagt een andere vorm van afleverstatus niet bij aan risicominimalisatie ten aanzien van deze bijwerking die in principe bij alle geneesmiddelen kan optreden en lastig “gereguleerd” kan worden vanwege de onvoorspelbaarheid en zeldzaamheid ervan. Het is dus mogelijk dat een product waarbij een dergelijke bijwerking kan optreden toch de AV status krijgt. Een voorbeeld daarvan is broomhexine.

Duur van gebruik

Bij de afweging of een product de AV-afleverstatus kan krijgen speelt de duur van de behandeling een belangrijke rol. AV-geneesmiddelen zijn bedoeld voor slechts kortdurend gebruik. Geneesmiddelen die dus chronisch moeten worden gebruikt of ter preventie langdurig gebruikt gaan worden komen derhalve niet in aanmerking voor een AV-afleverstatus. Een voorbeeld van een dergelijk product is Caltrate 600mg/400 I.E. (RVG 103835) dat de AV-status niet heeft gekregen, evenmin als Vitango (RVG 101963), een traditioneel kruidengeneesmiddel waarbij de indicatie kortdurend/gelimiteerd gebruik niet garandeert en kortdurend gebruik ook niet zinvol is. Het CBG is van oordeel dat chronisch gebruik lastig verenigbaar is met zelfzorg. In zijn algemeenheid geldt namelijk dat als de klachten langer dan 14 dagen blijven bestaan een arts geraadpleegd dient te worden, ongeacht de afleverstatus AV, UAD of UA.

AV-afleverstatus aanvragen

Sinds de wijziging van de Geneesmiddelenwet in 2007 heeft het CBG een lijst opgesteld waarop werkzame bestanddelen staan die onder specifieke voorwaarden in aanmerking komen voor de AV-afleverstatus. Dit is geen statische lijst maar deze verandert indien vergunninghouders verzoeken doen tot toelaten van een geneesmiddel en daarmee werkzame stof tot de AV-categorie of in geval het CBG het noodzakelijk vindt op grond van nieuwe data dat aanpassing noodzakelijk is.

Telkens als er aanpassing van de lijst is, publiceert het CBG de nieuwe lijst met een toelichting op de wijzigingen.

Indien een vergunninghouder een AV-afleverstatus aanvraagt voor een geneesmiddel waarvan de werkzame stof op de lijst staat en voldoet aan de voorwaarden die op de lijst genoemd zijn dan zal er in principe een versnelde beoordeling van 30 dagen worden uitgevoerd waarna de AV-afleverstatus over het algemeen wordt toegekend. De vergunninghouder hoeft geen onderliggende data te overleggen. Het kan zijn dat door een specifieke hulpstof die wordt gebruikt in een geneesmiddel met een werkzaam bestanddeel dat op de AV-lijst staat, er aanleiding kan zijn om af te zien van de versnelde procedure. Het kan hierbij gaan om de hoeveelheid die van een specifieke hulpstof wordt gebruikt of om bepaalde eigenschappen van een hulpstof of de relatieve onbekendheid van de hulpstof waardoor een uitgebreidere beoordeling noodzakelijk is.

Indien de werkzame stof nog niet op de lijst staat of de vergunninghouder een aanvraag wil doen voor een stof die wel op de lijst staat maar niet voldaan kan worden aan de voorwaarden op de lijst dan kan de vergunninghouder een variatieverzoek (type II) indienen en wordt er een individuele beoordeling uitgevoerd. Hierbij dient de vergunninghouder uiteraard wel onderliggende weten­schappelijke gegevens en data te overleggen met een motivatie waarom het geneesmiddel in aanmerking kan komen voor de AV-afleverstatus. De vergunninghouder dient daarbij tevens aan te geven of het zelfzorggeneesmiddel voldoet aan de 5 wettelijke criteria waaraan een AV-geneesmiddel moet voldoen.

Lijst van werkzame bestanddelen in producten die in aanmerking kunnen komen voor algemene verkoop (AV-lijst)

De lijst van werkzame bestanddelen in producten die in aanmerking kunnen komen voor algemene verkoop (AV-lijst) is door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen per 30 mei 2018 opnieuw vastgesteld. Het gaat nu om volgnummer 15 van deze lijst.