Aanbevelingen CMDh 22-24 januari 2018

De Coordination Group for Mutual Recognition and Decentralised Procedures – human (CMDh) heeft de herbeoordeling van hydroxyethylzetmeel (HES) bevattende producten afgerond. Verder is een PSUR follow-up procedure voor geneesmiddelen met tramadol gestart, en heeft de CMDh besloten tot aanpassing van de productinformatie van diverse geneesmiddelen.

Uitkomst herbeoordeling Hydroxyethylzetmeel (HES) bevattende producten

De CMDh heeft het beoordelingsrapport en de aanbeveling van de PRAC overwogen en bij meerderheid van stemmen besloten om de handelsvergunningen voor geneesmiddelen met hydroxyethylzetmeel (HES) te schorsen. De CMDh was het eens met de conclusie van de PRAC dat deze geneesmiddelen moeten worden geschorst omdat ze blijkbaar nog steeds worden gebruikt bij ernstig zieke patiënten en patiënten met sepsis, ondanks beperkingen die in 2013 zijn geïntroduceerd om het risico op nierbeschadiging en overlijden bij deze patiëntenpopulaties te verminderen. De PRAC heeft ook de mogelijkheid onderzocht om aanvullende maatregelen in te voeren om de risicopatiënten te beschermen, maar kwam tot de conclusie dat dergelijke maatregelen ineffectief of ontoereikend zouden zijn. Er zijn alternatieve behandelingsopties beschikbaar. Verdere informatie over deze herbeoordeling is gepubliceerd op de EMA-website.

Dit is het resultaat van een artikel 107i herbeoordelingsprocedure. Het standpunt van de CMDh wordt nu voorgelegd aan de Europese Commissie, die een bindend besluit zal nemen.

Aanpassingen productinformatie als gevolg van PSUSA-beoordelingen

De productinformatie (SmPC en bijsluiter) van diverse geneesmiddelen moet worden aangepast als gevolg van periodieke veiligheidsrapportbeoordelingen (PSUR’s). De CMDh heeft dit besloten op basis van de aanbevelingen van het geneesmiddelenbewakingscomité PRAC en de bijbehorende beoordelingsrapporten.
 
Het gaat om de geneesmiddelen met de volgende werkzame stoffen:

  • Alteplase (voor de trombolytische behandeling bij acuut myocardinfarct, van acute massale longembolie met een instabiele hemodynamische toestand en van een acuut herseninfarct). Aanpassing van de waarschuwing/interactie en bijwerking voor het risico op overgevoeligheidsreacties om deze beter weer te geven.
  • Azitromycine (voor systemisch gebruik). Toevoeging van interactie met colchicine aan de reeds bestaande waarschuwing voor mogelijk verhoogde serumspiegels van P-glycoproteïnesubstraten bij gelijktijdig gebruik met azitromycine.
  • Candesartan, candesartan / hydrochlorothiazide. Toevoeging van de bijwerking diarree met frequentie niet bekend.  
  • Foliumzuur. Toevoeging van de bijwerking anafylactische reactie met frequentie niet bekend.
  • Irinotecan (met uitzondering van liposomale formuleringen). Toevoeging van de bijwerkingen schimmelinfecties, pneumocystis jirovecii pneumonie, bronchopulmonale aspergillose , systemische candida, virale infectie, herpes zoster, influenza, hepatitis B-reactivatie en cytomegalovirus colitis met frequentie niet bekend.
  • Methylsalicylaat / levomenthol / DL-kamfer en Methylsalicylaat / levomenthol. Toevoeging van de bijwerking ‘branderige plekken’. Deze geneesmiddelen zijn niet in Nederland geregistreerd.
  • Mifepriston / misoprostol. Toevoeging van de bijwerking uterusruptuur onder het kopje orgaanklasse (SOC) ‘verwonding, vergiftiging en procedure complicaties’ met de frequentie zeldzaam. De volgende toelichting moet worden toegevoegd met een asterisk: ‘Enkele gevallen van uterusruptuur zijn gemeld na inname van prostaglandine voor inductie van beëindiging van de zwangerschap in het tweede trimester, of voor inleiding van de bevalling bij foetale sterfte in utero in het derde trimester. Uterusrupturen traden vooral op bij multiparae vrouwen of bij vrouwen met een litteken van een keizersnede.’ 
  • Misoprostol (gynaecologische indicatie: beëindiging van zwangerschap). Toevoeging van nieuwe informatie over foetale misvormingen in rubrieken 4.4; 4.6 en 4.8 van de SmPC.   
  • Tramadol. Toevoeging van nieuwe waarschuwingen voor CYP2D6-metabolisme of tramadol, voor gebruik bij kinderen in post-operatieve settings en met gecompromitteerde ademhalingsfunctie. Tevens aanpassing van de rubriek 4.6 om de beschikbare informatie  over borstvoeding beter weer te geven.
    Aanpassing van de rubrieken 4.4 en 5.2 om de risico’s op tolerantie, afhankelijkheid en een waarschuwing op onttrekkingssymptomen beter weer te geven, alsmede aanpassing van de informatie over klinische interacties met tramadol om deze beter weer te geven.

Meer informatie over de vastgestelde teksten voor de productinformatie van bovengenoemde producten en het tijdschema van de implementatie worden gepubliceerd op de EMA-website.

De CMDh heeft ook de volgende aanbevelingen gedaan:

  • Start PSUR follow-up procedure voor geneesmiddelen met tramadol. Op basis van de PSUSA-uitkomst voor tramadol heeft de CMDh, op aanbeveling van de PRAC, besloten een PSUR follow-up procedure (PSUFU) te starten voor het beoordelen van gevallen van anorgasmie. Alle handelsvergunninghouders die betrokken waren bij de PSUSA voor geneesmiddelen die tramadol bevatten, moeten daarvoor binnen 3 maanden na het CMDh-besluit over de PSUSA zoals aangenomen op 26 januari 2018, gedetailleerde cumulatieve reviews insturen van alle gerapporteerde gevallen van anorgasmie bij gebruik van deze producten, en daartoe alle beschikbare data van relevante bronnen evalueren, inclusief beschrijvingen van alle meldingen, gepubliceerde literatuur en informatie van data uit klinisch onderzoek.
    De reviews moeten de beschikbare data kritisch evalueren en details aanleveren van mogelijke mechanismen. Gebaseerd op de uitkomsten van de reviews moeten tevens voorstellen worden gedaan voor updates van de productinformatie en, indien van toepassing, dienen voorstellen voor risicominimalisatie te worden gedaan. Het Verenigd Koninkrijk is Lead Member State, procedurenummer is UK/H/PSUFU/0003002/201705.
    Meer informatie over deze PSUFU procedure kan worden gevonden in het guidance document dat gepubliceerd is op de CMDh-website onder  “Pharmacovigilance, PSUR”.
  • Geneesmiddelen met colchicine. Op basis van de PSUSA over azitromycine (formuleringen voor systemisch gebruik) beveelt de CMDh aan dat de waarschuwing voor de mogelijk verhoogde serumspiegels van colchicine bij gelijktijdig gebruik met azitromycine ook moeten worden toegevoegd aan de productinformatie van colchicine-bevattende geneesmiddelen.
  • Geneesmiddelen met foliumzuur. Op basis van de PSUSA over foliumzuur merkt de CMDh op dat foliumzuur ook is geregistreerd in combinatieproducten (‘fixed dose’ combinaties) met andere vitamines en/of mineralen. De CMDh is van mening dat het risico op een anafylactische reactie daarom ook relevant is om toe te voegen aan de productinformatie van combinatieproducten met foliumzuur omdat zo’n reactie kan optreden met alle middelen waar foliumzuur in zit. Toevoeging van deze bijwerking in de productinformatie van combinatieproducten met foliumzuur, voor zover niet al opgenomen, is daarom noodzakelijk.
  • Geneesmiddelen voor cutaan gebruik met levomenthol. Op basis van de PSUSA’s over methylsalicylaat/levomenthol en methylsalicylaat/levomenthol /DL-kamfer, merkt de CMDh op dat er, vanuit farmacologisch- en veiligheidsoogpunt, geen verschil is tussen menthol en levomenthol. Daarom, en gezien de aanbeveling om de productinformatie van de laatstgenoemde combinatie te updaten met de toevoeging van de bijwerking ‘branderige plekken’, beveelt de CMDh aan om deze informatie ook te vermelden in de productinformatie van de producten met levomenthol voor cutaan gebruik als enig werkzame stof of in combinatie met andere producten.
  • Geneesmiddelen met misoprostol. Op basis van de PSUSA over mifepriston/misoprostol beveelt de CMDh aan dat het risico op uterusrupturen ook relevant is om op te nemen bij geneesmiddelen met misoprostol als enige werkzame stof omdat de indicaties, de dosering en het gebruik gelijk zijn aan de combinatieproducten. Op basis van de PSUSA over misoprostol (gynaecologische indicatie – zwangerschapsbeëindiging), beveelt de CMDh ook aan dat het risico op teratogeniciteit en de voorgestelde wijzigingen ook relevant kunnen zijn om toe te voegen/weer te geven in de fixed dose combinatieproducten van mifepriston/misoprostol omdat de indicaties, de dosering en het gebruik gelijk zijn aan die van de mono-producten met deze werkzame stof.
  • Geneesmiddelen met risperidon. De CMDh merkt op (op aanbeveling van PRAC) dat de informatie over de eerder afgeronde procedures DE/H/1919/001-002/II/014, DE/H/3985/II/006/G, DE/H/1917/001-006/II/057 en DE/H/1918/001-006/II/053 gerelateerd aan het risico op het optreden van extrapiramidale symptomen bij toediening van medicatie aan patiënten die behandeld worden met zowel psychostimulantia (bijvoorbeeld) methylfenidaat) als risperidon, niet terugkomt in de productinformatie van alle betreffende producten.
    De CMDh herinnert handelsvergunninghouders eraan dat zij verplicht zijn om, op basis van artikel 23 van Richtlijn 2001/83/EC, de productinformatie up-to-date te houden met de actuele wetenschappelijke kennis, inclusief de conclusies van beoordelingen en aanbevelingen die zijn gepubliceerd op de EMA-website in overeenstemming met artikel 26, en/of de CMDh-webpagina. De exacte tekst is te vinden in het CMDh-persbericht van 22-24 januari 2018.
  • Combinatieproducten met amlodipine. In het CMDh-persbericht van oktober 2017 heeft de CMDh de handelsvergunninghouders van combinatieproducten met amlodipine (‘fixed dose’ combinaties) verzocht om de volgende risico’s in de productinformatie op te nemen, aangezien deze even relevant zijn voor de combinatieproducten als voor de producten met de monocomponent amlodipine:
    - risico op amlodipine-uitscheiding in de moedermelk
    - risico op geneesmiddeleninteractie tussen amlodipine en rifampicine.
    De uitkomst van de PSUSA voorzag echter ook in een toevoeging aan de productinformatie van de bijwerking toxische epidermale necrolyse (TEN) met frequentie onbekend. De CMDh verzoekt daarom de betrokken handelsvergunninghouders ook deze bijwerking (alsnog) aan de productinformatie toe te voegen, binnen 105 kalenderdagen na publicatie van het CMDh-persbericht van januari 2018 (dus voor 16 mei 2018).

Deze onderwerpen zijn besproken in de bijeenkomst van de CMDh (Co-ordination group for Mutual recognition and Decentralised procedures human) van 22-24 januari 2018. Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) is in dit Europese orgaan vertegenwoordigd.